Лечение оптическим излучением длительно незаживающих ран и язв нижних конечностей
Лечение оптическим излучением длительно незаживающих ран и язв нижних конечностей
Журнал "Физиотерапия, бальнеология и реабилитация" №4 2010 г.
Карандашов В.И. , Толстых П.И. , Тамразова О.Б.*, Зубов Б.В.**
Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА, г. Москва
*Университет Дружбы народов, г. Москва
**Институт общей физики РАН, г. Москва
«Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения. …Длящаяся годами язва голени делает носителя её неработоспособным и ложится тяжелым бременем на него и на общество», - писал выдающийся хирург С.И. Спасокукоцкий [31].
Для лечения трофических язв, развившихся вследствие хронической венозной недостаточности, предложено более 400 способов [23]. Среди них своей эффективностью, простотой и экономичностью выделяется фототерапия. Под фототерапией понимают все методы лечения, связанные с использованием энергии ультрафиолетового, инфракрасного или видимого спектра электромагнитного излучения. Объектом воздействия может быть вся поверхность тела, непосредственно больной орган или очаг поражения, проекция больного органа на поверхность тела, кровь, биологически активные точки. Облучение может проводиться в изолированном виде или в комбинации с веществами, усиливающими действие света, - фотосенсибилизаторами. Последний способ фотовоздействия носит название фотодинамической терапии. Облучение крови (внутрисосудистое или экстракорпоральное) называется фотогемотерапией.
Простейший и самый древний вид фототерапии – облучение солнечным светом. Ещё в 1774 г. Faure опубликовал работу «L̒usage de la chaleur actuell dans le treitement del ulcers», где предлагал лечить трофические язвы голеней солнечными лучами. В следующем году Le Peyre и Le Comte в «Societe royale de medicine» сообщили об излечении торпидных язв голеней солнечным светом. О.Bernhardt в статье «Гелиотерапия хирургических заболеваний» (1929) на основании собственного 25-летнего опыта писал: «Лечение солнечным светом дает хорошие результаты при ulcus cruris и при хронической экземе вследствие варикозных язв. Под его влиянием улучшаются местные условия питания, уменьшается вызванная застоем хроническая серозная инфильтрация кожи, вследствие уменьшения болей и зуда отпадает вредное расчесывание, и экзема постепенно проходит. Более глубокие язвы под влиянием солнца очищаются от грязного налета, теряют свой торпидный характер, появляются прекрасные грануляции, уменьшается калезность краев и язвы покрываются кожей скорее, чем при всяком другом способе лечения». (Цит. Карандашов В.И. с соавт. [18]) Время облучения, начинаясь с 20 мин, постепенно возрастало, достигая при ежедневном увеличении дозы 3-6 часов.
R. Volk cчитал, что характер облучения должен меняться в зависимости от внешнего вида язвы [42]. Если дно язвы покрыто грязным налетом, а грануляции вялы, тогда свет должен иметь такие параметры чтобы вызвать определенное, иногда весьма сильное, раздражение. Вследствие этого значительная экссудация удаляет налет, а гиперемия улучшает процессы грануляции. В таких случаях нужно хорошо закрыть окружающие ткани и непосредственно облучать дно язвы синим светом или лампой «горное солнце» с высоким содержанием ультрафиолетовых лучей. В период наступившей реакции воспаления с сильной экссудацией облучение не производят, а возобновляют только после стихания воспалительных явлений. В результате струпья и налет быстро опадают, появляются свежие грануляции.
Для ускорения эпителизации «горным солнцем» облучают края язвы, но облучение проводится гораздо осторожнее, чтобы не повредить молодые эпителиальные клетки. Светолечение противопоказано при остром воспалении, но особенно рекомендуется при хронических язвах нижних конечностей, в особенности окруженных инфильтратом. Следует уделять внимание и варикозному расширению вен наложением давящих повязок, или внутривенным впрыскиванием тромбозирующих веществ, или проведением хирургической операции.
В 1931 г. опубликована большая работа В.А. Попова «Светолечение хронических язв» [25], в которой автором доказывалась чрезвычайная важность техники облучения в зависимости от генеза и состояния язвы. В самом начале, когда больные поступают с загрязненными язвами, вялыми, безжизненными грануляциями, скудным отделяемым, проводят 2-5 местных облучений лампой Баха (с высоким содержанием УФ-лучей короткого диапазона); после 2-3 облучений почти всегда отмечают очищение язвы, оживление секреции и грануляций. Быстро исчезает гнилостный запах. Далее, по мнению автора, как только появляются островки молодого эпителия и кайма по краям язвы, УФ-облучение целесообразно исключить и облучение осуществлять только синим или белым светом. По мнению автора УФО может быть применено для подавления излишних грануляций.
Многие исследователи уделяли значительный интерес синему свету, полагая, что он особенно эффективен при лечении хронических язв и длительно незаживающих ран. По образному выражению H. Strebel (1928) «…синий свет будит дремлющие обленившиеся клетки» (цит. Карандашов В.И. с соавт. [18]). Многими авторами отмечалось сильное обезболивающее и бактерицидное действие синего света. Для облучения использовали лампу накаливания с колбой из кобальтового стекла, изобретенную русским врачом А.В.Мининым еще в конце XIX века.
Позднее, в 80-е и 90-е годы ХХ в., стал применяться гелий-кадмиевый лазер, излучающий монохроматический синий свет. В экспериментах на животных А.Б. Шехтер [35] показал, что излучение этого типа лазера подавляет альтернативную и экссудативную фазы воспаления, стимулирует пролиферацию и фагоцитоз, очищает язву от гнойно-некротического налета, усиливает кровообращения в прилегающих тканях. Эти свойства синего света были с успехом использованы В.К. Гостищевым и соавт. [9] при лечении 480 больных с гнойными ранами.
У больных с варикозными трофическими язвами облучение гелий–кадмиевым лазером, по свидетельству А.А. Белякова и соавт. [2], вызвало быструю стерилизацию и эпителизацию. По наблюдениям В.А. Вертьянова [5], гелий-кадмиевый лазер в отличие от гелий-неонового обладает гораздо большим бактерицидным действием, но меньше стимулирует процесс эпителизации трофической язвы.
Ультрафиолетовое излучение почти не применяется при лечении трофических язв из-за боязни принести больному больше вред, чем пользу. В некоторых случаях может быть использовано мягкое излучение в длинноволновой области (УФ-А). Так, С.И. Юнатов [36] облучал трофические язвы лазером ЛГИ-21 с излучением на длине волны 337 нм. Излучение расфокусировалось, и его плотность мощности на поверхности язвы составляла 0,5 мВт/см2. После 2-3 облучений продолжительностью 10 мин исчезали боли, зуд и отечность, язвы очищались, снижалась интенсивность воспалительной реакции и появлялись грануляции. После 5-6 облучений начиналась краевая эпителизация. В сочетании с хирургическим лечением полное заживление язв произошло у 97% больных.
С середины 70-х годов для лечения трофических язв стали применять красный свет, главным образом низкоэнергетических гелий-неоновых лазеров [3, 11, 22, 27, 29]. Язву облучали либо рассеянным лучом, либо сканировали луч по поверхности, следя за тем, чтобы каждая площадь облучения получала необходимую дозу. Независимо от способа облучения эффект фототерапии, по данным Н.К. Войтенок [7], В.С. Земскова [14], М.В. Северина [28], И.В. Корпусенко [20] и др., заключался в исчезновении после 2-3 процедур болей, уменьшении отека и воспаления, после 5-6 сеансов – очищения язвенной поверхности и появления грануляций, после 8-10 сеансов – эпителизации язвы.
Эффективность простого облучения поверхности язвы (полное заживление в сроки 20-30 дней) составляет, по данным различных авторов от 30 до 87%. Столь значительное расхождение в результатах, возможно, связаны с различной площадью язв. Так, В.Н. Падалка [24] после 14-23 сеансов монотерапии гелий-неоновым лазером получил полное заживление в 76% случаев, если площадь язвы не превышала 4,5 см2. Результат ухудшался при увеличении поверхности язвы. При площади более 40 см2 у 7% больных вообще не отмечено положительных сдвигов.
Для очищения поверхности трофических язв и некрэктомии ряд авторов [6, 13] применяли высокоэнергетический углекислотный лазер и гелий-неоновый лазер, а затем проводили аутодермопластику. А.В. Шапошников [34] при лечении 150 больных с венозными трофическими язвами изучал вопрос эффективности облучения в зависимости от дозы и нашел, что низкие дозы дают лучший результат, чем высокие.
Н.А. Сергеев и В.И. Куприянов [30] провели оценку эффективности терапии гелий-неоновым лазером 120 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей. У 42 пациентов группы сравнения лечение язв заключалось в местном применении мазевых повязок, дозированной компрессии мягких тканей и медикаментозном лечении флеботропными препаратами. У 78 больных основной группы проводили аналогичное лечение, однако, в отличие от группы сравнения, дополнительно осуществляли местное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Возраст больных колебался от 16 до 84 лет, первоначальная площадь трофических язв от 0,2 до 48,5 см, а длительность их существования до начала лечения – от 1 нед. до 35 лет. По всем основным показателям обе клинические группы сопоставимы.
У больных группы сравнения процесс заживления венозных язв нередко носил волнообразный характер. При этом на фоне улучшения местного статуса они наблюдали периоды регресса, заключающиеся в усилении некротических и воспалительных процессов, а также повторном увеличении размеров венозных язв. В целом средняя скорость эпителизации язв у больных группы сравнения составила 0,2 см2/сутки, а средняя продолжительность лечения – 45 суток. Благодаря применению лазерного излучения у всех больных основной группы отмечали более раннее купирование болей, зуда, уменьшение отечности тканей и воспалительных явлений. Наблюдали постепенный регресс изменений в зоне трофических расстройств мягких тканей. Активной эпителизации язв и окончательному заживлению последних способствовало опережающее купирование явлений дерматита и венозной экземы. У всех 78 больных этой клинической группы получен положительный результат, заключающийся в полном заживлении дефектов. В целом средняя скорость эпителизации венозных язв у пациентов основной группы составила 0,3 см2/сутки, а средняя продолжительность лечения (до полной эпителизации язв) – 35 суток.
Облучение красным светом иногда проводится в сочетании с другими физическими факторами. Н.В. Проценко [26] после облучения язвы гелий-неоновым лазером воздействовал на ту же область постоянным магнитным полем слабой интенсивности в течение 12-16 час. Клинический результат был такой же, как и без магнитного поля. То же относится и к комбинации гелий-неонового лазера с низкочастотным ультразвуком.
Сочетание облучения с лазеропунктурой предложено А.Е. Тименом [32]. После компресса с ферментами язву облучали расфокусированным лучом гелий-неонового или криптонового лазера, после чего проводили лазеропунктуру точек RP6, RP8, V58,F4 и E11. Через 20 дней такого лечения полностью зажили 87% язв.
Инфракрасное излучении также может быть примерно в комплексном лечении трофических язв. В.А. Дуванский и соавт. [10] накладывали на язву салфетку с иммобилизованной лизоамидазой и через нее облучали ИК-лазером с длиной волны 890 нм. На 2-3 сутки уменьшались боли, на 3-5 - снижался отек, на 3-6 – язва очищалась, на 7-9-е сутки появлялись грануляции и краевая эпителизация. Однако в данном случае все таки представляет сложность определения того, какой вклад в клинический эффект внесло ИК-облучение.
П.И. Толстых и соавт. [33] предложили применить ИК-облучение для подготовки трофических язв к пластической операции. В комплексе с препаратами серебра и трипсина облучение язвы в течение 6-8 дней по 1-3 мин приводило к полному приживлению кожного трансплантата в 81% случаев против 51% в контрольной группе.
Облучение крови гелий-неоновым лазером также используется при лечении трофических язв. В частности, П.И. Абросов и В.Н. Бакуцкий [1] при внутрисосудистом облучении красным светом наблюдали сокращение сроков заживление в 2,5 раза.
Н.В. Леонтьевой [21] была использована лазеротерапия в комплексном лечении 89 больных в возрасте 27-84 лет с трофическими изменениями мягких тканей нижних конечностей (31 пациент), облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (38 пациентов), диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей (14 пациентов), синдрома Рейно (6 больных). У 51 больного были выявлены трофические язвы. Использовали лазерные установки «Шатл-комби», «Скала», «Латон», которые позволяют проводить бесконтактное облучение очага поражений в красной (мощность на выходе 15 мВт) или инфракрасной (мощность на выходе 40 мВт) областях спектра. Курс лечения состоял из 15 процедур, проводимых ежедневно. Всем больным осуществляли надсосудистое облучение крови. Местное облучение осуществляли в зависимости от клинических проявлений, за одну процедуру облучали 1-6 полей, суммарная терапевтическая доза в среднем составляла 1-3 Дж/см2. С целью освобождения поверхности раны от наслоений фибрина непосредственно перед началом процедуры ее обрабатывали 3% раствором перекиси водорода.
Полученные результаты свидетельствовали, что у пациентов, как правило, после 6-8 процедур наблюдается уменьшение болей в покое и при нагрузке, восстановление кожной чувствительности, активация процесса грануляции, освобождение дна язвы от некротических масс и уменьшение площади язвенного дефекта. По окончании курса лазеротерапии у 27 больных отмечено полное закрытие трофических язв, в 24 случаях существенно сократились размеры язв.
Н.Б.Золотова с соавт. [15] провели идентичную терапию у 29 больных в возрасте 56-78 лет с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей в стадии трофических расстройств в виде пигментации и трофических язв. Используя те же параметры лазерного излучения установки «Шатл-комби» и описанные выше методики их применения, они добились полного закрытия трофических язв у 12 больных, значительного уменьшения их размеров у 10; у 3 пациентов улучшения не наблюдалось; 4 - прервали лечение. Скорость эпителизации составила в среднем 0,08-0,2 см в сутки.
Наши собственные наблюдения касаются 29 больных в возрасте 43-67 лет с трофическими язвами нижних конечностей, развившимися на фоне варикозной болезни. Больные были обследованы и подготовлены к операциям на венах нижних конечностей. В качестве предоперационной подготовки для снижения вязкости крови, коррекции нарушений в системе гемокоагуляции, улучшения кровотока и, соответственно, снижения риска развития послеоперационных осложнений был проведен курс экстракорпоральной фотогемотерапии синим светом в количестве 5-6 сеансов через день, в суммарной дозе излучение 15 Дж/см2 за процедуру [17]. У 6 больных были выполнены процедуры внутривенного облучения крови с помощью аппарата «Соларис» (ООО «Полироник») в течение 40 мин, с мощностью излучения на выходе световода 1,5 мВт. В результате проведенного курса фотогемотерапии синим светом у 19 больных венозные язвы голени полностью зажили, у 9 - значительно уменьшились, и только у одного больного лечение оказалось малоэффективным .
У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%, они отличаются особой резистентностью к консервативной терапии, склонны к прогрессированию. Б.Н. Жуков с соавторами [12] провели исследование патоморфологических изменений, развивающихся в трофических язвах и периульцерозных тканях. Пациентов распределили по группам в зависимости от давности появления язвенного дефекта на нижних конечностях. В каждом исследовании забор биопсийного материала проводили с 2 участков трофической язвы. В результате исследования в 80% биоптатов была обнаружена псевдоэпителиозматозная гиперплазия (псевдоканцероматозная гиперплазия) эпителия края язвенного дефекта. Степень выраженности и форма (язвенно- инфильтративная, опухолевидная и гиперкератотическая) псевдоэпителиозматозной гиперплазии не выявили достоверной корреляции с длительностью развития трофической язвы. Однако отмечено достоверное снижение степени выраженности данных изменений после фотодинамической терапии, используемой как в предоперационном периоде, так и при проведении комплексной консервативной терапии пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Фотосенсибилизатор (фотодитазин) наносили в виде аппликаций на язвенную поверхность и периульцерозную зону за 20 мин до проведения сеанса ФДТ в дозе 0,5 мл на 1 см2. Лазерное воздействие осуществляли дистанционно, с помощью стандартных световодов аппаратом «Кристалл» с λ = 660 нм (ООО «Полироник»), с плотностью мощности до 200 Вт/см2. Параметры ФДТ (доза, время, количество процедур) подбирали индивидуально с учетом конкретных адаптационных характеристик пациента, сроков возникновения заболевания, размеров язвы, вида микрофлоры и показателей бактериальной обсемененности, фазы раневого процесса и характера планируемого оперативного вмешательства.
На большом клиническом материале, охватывающем 2824 больных с длительно не заживающими язвами и ранами, показано, что используя энергию квантовых генераторов и новые раневые покрытия, возможно значимо сократить сроки санации и сроки эпителизации (заживления) патологических очагов венозного генеза в 1,5 – 2 раза [16].
Таким образом, использование различных лечебных методик оптического излучения позволяет: а) сократить сроки заживления трофических язв при комплексном применении с другими лечебными методами; б) излечивать трофические язвы, не поддающиеся терапии традиционными способами.
По-видимому, наилучшего результата можно достичь комбинацией различных спектральных зон электромагнитного излучения, исходя из механизма действия. Красное монохроматическое излучение, по данным E. Mester [40], увеличивает синтез коллагена фибробластов как in vivo, так и in vitro. Такие же результаты получены M. Bosatra [37] у больных с посттромбофлебитическими трофическими язвами при облучении гелий-неоновым лазером в течение 20 дней. D. Saperia [41] продемонстрировал усиление генной экспрессии проколлагена в кожных ранах при лечении излучением гелий-неонового лазера. В то же время H. Hallman [39] не выявил какого-либо стимулирующего или угнетающего действия красного лазерного излучения на репродукционную способность культуры фибробластов человека. Напротив, L.V. Gasparyan с соавторами [38] отметили, что воздействие красным излучением лазера способствует активации фибробластов, макрофагов, а также клеток, вырабатывающих некоторые цитокины и факторы роста (IL-6, IL-8, TGF-β), которые способствуют активации стволовых клеток и клеточной репарации.
Механизм действия синего света, очевидно, связан с его способностью увеличивать синтез энергии в клетке, которая может быть использована на пластические цели. Известно, что синий свет, даже в минимальных количествах, усиливает рост и развитие животных и растений. По данным Н.П. Воскресенской [8], добавление всего 2% синего света к насыщающему красному повышает фотосинтез вдвое. В экспериментальных исследованиях с митохондриями Н.Л. Векшиным [4] было показано, что их облучение низкой дозой синего света приводит к увеличению синтеза АТФ. Данный эффект связан с тем, что основные компоненты дыхательной цепи и энергетической системы клетки (дегидрогеназы и цитохромы) – акцепторы синего света, поглощая который, они переходят в реакционно-активную форму. Отмечено также увеличение артерио-венозной разницы по уровню парциального давления кислорода в крови при проведение фотогемотерапии у больных с венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств [19].
Синий свет оказывает также бактерицидное действие. В отличие от ультрафиолетового излучения, которое повреждает главным образом генетический аппарат микроорганизмов, синий свет действует через образование синглетного кислорода, используя для этого эндогенные фотосенсибилизаторы (производные порфирина). Нельзя не учитывать также положительные действия синего свет на гемодинамику, иммунную систему, процессы регенерации [18].
Механизм действия инфракрасного излучения в полной мере до настоящего времени еще не изучен. Многие исследователи полагают, что энергия электромагнитного излучения в инфракрасной области поглощается кислородом, который при этом переходит в активную форму. В заключение, наряду с высокой эффективностью применения методик светолечения следует указать такой важный аспект возможности и целесообразности их широкого использования в клинической практике, в частности при лечении трофических язв, как цена. Очевидно, что в сравнении с медикаментозными методами (в пересчете на однократную процедуру и даже курс лечения одного пациента) она минимальна, что позволяет рекомендовать методы фототерапии при лечении пациентов как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарно и санаторном этапах лечения пациентов.
Литература.
1. Абросов П.И., Бакуцкий В.Н. Применение факторов неионизирующего излучения в флебологии . В кн.: Применение лазеров в научных исследованиях и медицинской практике. Казань 1989.- С. 26-27.
2. Беляков А.А., Капитанский И.С., Сорокин А.И. Лечение инфицированных ран и язв лучами лазера// Казанский мед. Журн. – 1985; N1 – с. 55-56
3. Богданович У.Я., Гордеева А.И., Краснощекова Е.Е. Лечение инфицированных ран и язв когерентным излучением// Хирургия. – 1975., №4 – с 56-58
4. Векшин Н.Л. Фотоника биологических структур. – Пущино, Изд. АНССРР, 1988. с. 143.
5. Вертьянов В.А., Ханин А.Г. Лечение трофических язв и длительно незаживающих ран// Хирургия. – 1987. №7. – с. 22-26
6. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Дегтярев Э.В. Полилазерное лечение острых и хронических тромбофлебитов нижних конечностей // Материалы межд. конф. «Новые направления лазерной медицины». – М., 1996.-с. 25-26.
7. Войтенок Н.К., Лобанов В.В., Довгалев Ю.С. Лазеры в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв // Здрав. Белоруссии – 1980, №11 – с. 60-62
8. Воскресенская Н.П. Регуляторная роль синего света в фотосинтезе. В. кн: Физиология фотосинтеза. М. Наука, 1982. С. 203-220
9. Гостищев В.К., Стручков Ю.В. , Вертьянов В.А. Гелий-кадмиевый лазер в лечении гнойных ран. В кн.: Применение лазеров в хирургии и медицине. – М., 1988; ч.1 – с. 152 – 153
10. Дуванский В.А., Толстых П.И., Юсупов К.А. Лизоамидаза и инфракрасное лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей. В кн.: Новые направления лазерной медицины. М., 1996. – с 49-50.
11. Жуков Б.Н., Золотарева А.И., Мусиенко С.М., Чеверко В.П. Применение лазерной терапии при некоторых формах постромбофлеботической болезни // Клин.Хир. -1979, №7, с.46-47
12. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Насыров М.В. и др. Фотодинамическая терапия в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей.// Мат. межд конф. «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» М., 2006-с.141
13. Жуков В.А., Лысов Н.А., Мусиенко С.М. Некоторые аспекты комплексного лечения больных с осложнёнными формами варикозной болезни нижних конечностей. В кн.: Сб. мат. Научн. Конф. по ангиологии и сосудистой хирургии. – Петрозаводск; 1996 – с.71-12.
14. Земсков В.С., Петрушов В.Н., Криворчук Г.А. Лазерная терапия трофических ат Кристаллязв голени. В кн.: Применение лазеров в медицине. Киев; 1985 – с.46-47.
15. Золотова Н.Б., Золотницкая В.П., Матвеев В.Э. Применение лазеротерапии при трофических язвах у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.// Материалы международной научно-практической конференции «Низкоинтенсивное лазерное и светодиодное излучение в медицине и биологии». –Санкт-Петербург, 2009.
16. Калинин М.Р. Энергия квантовых генераторов и новые раневые покрытия с полиферментной и антиоксидантной активностью в комплексном лечении длительно не заживающих ран и язв нижних конечностей. Дисс. докт. мед. наук., М., 2001.
17. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С. Способ лечения заболеваний сосудов. Патент РФ 2119361/приоритет 25.VI.1995 г. Опубликовано «Бюллетень № 27 1998 г.»
18. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С. Фототерапия. М.,Мед., 2001, 399 с.
19. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С. Квантовая гемотерапия. М., Мед., 2004, 300 с.
20. Корпусенко И.В. Лечение трофических язв нижних конечностей гелий неоновым лазером. // Материалы межд. конф. «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий». – Москва – Казань, 1995, с. 60-61
21. Леонтьева Н.В. Лазеротерапия в комплексном лечении больных с трофическими изменениями мягких тканей нижних конечностей// Мат.межд,. «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении, М., 2006, -с 191.
22. Лисиенко В.М., Северин М.В., Бурмистров В.А. Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении трофических язв различного происхождения. В кн.: Доклады Х Свердловской обл. науч.- практ. конф. хирургов. Свердловск: 1984, -С. 53-54
23. Овчаров С.Э. Лечение трофических язв нижних конечностей венозной этиологии . Дисс. на соискание звания кандид. мед. наук. М.,1998. , с.98 .
24. Падалка В.Н. Эффективность применения гелий-неонового лазера в лечении трофических язв нижних конечностей. В кн.: Применение лазеров в медицине. Киев; 1985. С. 99-100.
25. Попов В.А. Светолечение хронических язв. //Физиотерапия- 1931, N 5-6, с.411-415
26. Проценко Н.В., Енукашвили Р.И. Применение лазерного излучения и магнитного поля при лечении трофических язв венозной этиологии. В кн.: Материалы 6- го Всероссийского съезда хирургов. Воронеж; 1983. –с. 306-307.
27. Ряжкин Г.А., Кашков Г.А., Тюрин В.Т. Лечение трофических язв нижних конечностей лучом лазера// Воен. Журн.- 1979, №8 – с.32-36
28. Северин М.В. Применение гелий – неонового лазера в комплексном лечении трофических язв. В кн.: Применение физических методов диагностики и лечения в медицине. Свердловск: 1986. – с. 41-45.
29. Семионкин Е.И. Роль монохроматического красного света в лечении трофических язв и воспалительных инфильтратов. В кн.: Регуляция воспаления и регенерации в хирургии. Ростов н/Д; 1976.-с. 500-502.
30. Сергеев Н.А., Куприянов В.И. Консервативное лечение трофических язв венозного генеза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения // Мат. Межд. Конф. «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», М., 2006, с.55
31. Спасокукоцкий С.И.. Избранные труды. М.,1948; Т.2. , с. 267
32. Тимен А.Е., Киселев А.Н. Лечение трофических язв местным лазерным облучением и лазеропунктурой. // Клин. Хир. – 1989. №7. с. 76-77.
33. Толстых П.И. Шарапов Н.Х., Дуванский В.А. инфракрасное лазерное излучение и иммобилизованный металлокомплекс серебра в подготовке к ранним пластическим операциям трофических язв и длительно не заживающих ран. // Мат. Межд.конф. «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий». – М. , 1995.-С.121-122.
34. Шапошников А.В., Глушко А.Б. об использовании различных доз лазерного облучения в лечении инфицированных ран, В кн.: Регуляция воспаления и регенерации в хирургии. Ростов-на-Дону; 1976. – с. 22-24.
35. Шехтер А.Б, Гостищев В.К. , Николаев А.В. Лечение гнойных ран гелий кадмиевым лазером.//Сов. Мед. -1986, с.110-115
36. Юнатов С.И., Смотрин С.М., Ануфрин С.С. Применение лазерного излучения при лечении трофических язв нижних конечностей // Вестн. Хир. – 1982. №12 – с.64-66.
37. Bosatra M., Jucci A. In vitro fibroblast and dermis fibroblast activation by laser irradiation at low energy // Dermatologica (Basel) 1984,168(4) – p. 157-162.
38. Gasparyan L.V., Makela A.M., Brill G.E. Lasers in stem cell activation, homing and differentiation// 13 th International Congress of EMLA. Helsinki 2008, р.52
39. Hallman H. Does low-energy helium neon laser irradiation in vitro increases replication of human fibroblasts?// Laser Surg.- 1988(2) – p. 125-128
40. Mester E. The effect of laser radiation on wound healing and collagen synthesis . // Stud. Biophus. – 1975,- N19,- p.127-230.
41. Saperia D. Demonstration of elevated type I and type III procollaqen m. RNA Levels in cutaneus wounds treated with helium-neon laser// Biochem. Res. Commun. 1986, N3-c.1123.
42. Volk R. Светолечение кожных и половых болезней. М., 1929., с.312-315