В помощь практическому врачу
Журнал ""Лазерная медицина" №18(2) 2013 г.
Лечение ишемических язв, развившихся на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Толстых П.И.*, Карандашов В.И.*, Зубов Б.В.**, Попонина Т.С.***, Осокин В.В.*, Спокойный В.А.*
* ФГБУ «ГНЦ Лазерной медицины ФМБА России», г.Москва, **Институт общей физики им. А.М.Прохорова РАН, г. Москва, ***ООО «Полироник», г. Москва
Представлены результаты пилотного проекта по разработке способа оптимизации лечения ишемических язв нижних конечностей с использованием внутрисосудистого облучения крови синим светом в комбинации с ФДТ с использованием фотосенсибилизатора «фотодитазин».
Ключевые слова: ишемическая язва, синий свет, ФДТ, фотодитазин
Ишемические язвы голени (синонимы: гипертонические или гипертензионные раны) являются одним из тяжелых осложнений гипертонической болезни, возникают вследствие нарушения микроциркуляции, что обусловлено как облитерацией мелких артерий и артериол кожи голеней, так и ухудшением реологических свойств крови, в частности, повышением вязкости плазмы и цельной крови. Ишемические язвы существуют длительно (месяцы, годы) и трудно поддаются консервативной терапии. Известны способы лечения ишемических язв нижних конечностей, основанные на применении гипотензивной и седативной терапии (применение сернокислой магнезии, папаверина, дибазола, сердечных средств и т.д.), а также средств, улучшающих метаболические процессы в тканях, например, использование гливенола, трентала. В случае некротизации тканей местно используют ферментативный препарат дебриделан [1]. Однако указанные способы отличаются длительностью лечения и малой эффективностью. В последние годы при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно при атеросклеротических поражениях сосудов нижних конечностей и венозной недостаточности, для снижения вязкости крови и увеличения ее текучести широкое распространение получили методы воздействия на кровь пациента оптическим излучением в ультрафиолетовом (УФ), синем или красном диапазонах спектра [2,3,4,7,11,13,17].
В своей работе мы поставили задачу оптимизировать лечебный процесс комбинацией внутрисосудистого облучения крови пациента и местного воздействия на раневой процесс методом фотодинамической терапии (ФДТ).
Прежде всего необходимо было выбрать наиболее оптимальный диапазон оптического излучения для внутрисосудистой фотогемотерапии (ФГТ) с целью регуляции текучести крови, особенно на уровне микроциркуляторного русла.
При сравнительной оценке эффективности воздействия оптического излучения в различных диапазонах в отношении регуляции реологических свойств крови на уровне крупных и средних сосудов, а также микроциркуляции доказано, что наиболее эффектно снижает вязкость крови и плазмы воздействие синего света в диапазоне 420-480 нм. Следует отметить, что этот эффект сохраняется более длительное время по сравнению с кратковременными эффектами, наблюдаемыми при облучении УФ или красным светом [3]. Кроме того доказано, что ФГТ синим светом более эффективна, чем курсовое лечение препаратами пентоксифиллина [5].
При воздействии на организм синим светом на генетическом уровне включаются в работу системы обеспечения жизнедеятельности организма за счет усиления синтеза энергии в митохондриях клетки, регуляции системы гемостаза и кровообращения, функции внешнего и тканевого дыхания, а также наблюдается кардиотропный эффект, усиление репаративных процессов, модуляция иммунной системы и др. [6,7,10,11]. Все это безусловно оказывает благоприятное влияние на восстановительные процессы, т.к. в основе патогенеза болезни лежат значительные нарушения различных функций организма. Особое значение при лечении имеет обезболивающее действие синего света, которое было описано А.В.Мининым еще в 1901 г., а сейчас нашло объяснение в современных исследованиях, проведенных на клеточном и субклеточном уровнях [18]. Именно эти эффекты синего света послужили предпосылкой для разработки и патентования «способа лечения сосудов» экстракорпоральным облучением крови синим светом [13].
Существуют два варианта облучения крови оптическим излучением: экстракорпоральный и внутрисосудистый. Наиболее технически простым и не требующим забора крови (что не всегда возможно у ослабленных больных), безусловно, является метод внутрисосудистого облучения крови.
Несмотря на то, что метод внутрисосудистого лазерного облучения крови существует давно (облучение красным светом λ 632 нм) и его широко применяют при лечении сосудистой патологии. Внутрисосудистое облучение крови синим светом реально стало возможным с появлением мощных светодиодов в данном спектральном диапазоне и разработкой ООО «Полироник» светодиодных аппаратов серии АФС с вводом излучения в волокно [16]. В своей работе мы использовали аппарат Соларис с излучением 450±10 нм, и мощностью на выходе световода 1,5-2,0 мВт.
Также достаточно давно применяется при лечении гнойно-некротических ран метод ФДТ. С целью ликвидации обсеменения патогенными микроорганизмами раневой поверхности используют лазерное излучение красного диапазона и различные фотосенсебилизаторы [9,14,15].
В своей работе мы предпочли использовать для ФДТ излучение на 400 нм по следующим причинам:

1. для достижения фотодинамического эффекта требуется значительно меньшая плотность светового потока (на порядок ниже), чем при красном свете, что дает возможность использовать компактные светодиодные приборы;
2. глубина проникновения синего света в отличие от красного незначительна, что способствует воздействию ФДТ только на поверхность раны, не повреждая ткани, расположенные в глубине;
3. синий свет обладает самостоятельной антибактериальной активностью в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, структуры которых содержат порфирины [8].

В качестве фотосенсебилизатора (ФС) мы использовали фотодитазин - производное хлорофилла «А» - обладающего сильным поглощением как в полосе Соре (400 нм), так и в красной области спектра с максимумом на 662 нм. Ранее проведенные исследования показали высокую эффективность ранозаживляющих и бактерицидных свойств при проведении ФДТ с фотодитазином в форме водного раствора при лечении гнойных ран у экспериментальных животных [11].
В данной работе был использован фотодитазин в форме биорастворимого геля, иммобилизованного на амфифильном полимере. В качестве источника света использовали аппарат АФС с рассеивающей насадкой К1. Мощность источника светодиодного излучателя ≈ 0,5 Вт. Интенсивность излучения с поверхности насадки составляла 0,25 Вт/см² при длине волны излучения 400±10 нм. Ранее этот диапазон излучения при ФДТ с фотодитазином не использовался.
Учитывая, что этот способ лечения пациентов с ишемическими язвами ранее нигде не применялся, исследования были проведены у пяти пациентов в виде пилотного проекта, описанного ниже.
Комплекс лечебных мероприятий осуществляли по следующей методике:

1. После первичной хирургической обработки ПХО раны проводили внутрисосудистое облучение синим светом λ 450±10 нм на аппарате Соларис с ипользованием одноразовых световодов КИВЛ-01. Мощность излучения на выходе световода составляла 1,5 мВт; время облучения 40 мин. Как правило, это приводило к уменьшению болевого синдрома.
2. На второй день проводили ФДТ следующим образом: на поверхность язвы наносили ФС фотодитазин в виде геля с последующей экспозицией в 40 минут, после чего гель удаляли с поверхности язвы. Последующее облучение проводили с помощью аппарата АФС на длине волны 400 нм с использованием насадки К1 путем сканирования излучения по всей язвенной поверхности. Плотность мощности на выходе насадки составляла J=0,25 Вт/см² при диаметре 1,6 см². Общее время облучения (t) рассчитывалось из общей площади поверхности язвы S и необходимой дозы облучения D=10 дж/см², т.е. t=DS/2J

Число сеансов внутрисосудистого облучения крови обычно составляло до 6 и ФДТ до 4.
Ниже приведены примеры осуществления предлагаемого способа.

1. Больная А., 57 лет, 15.09.2009 г. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ №51, с диагнозом: трофические язвы обеих голеней. Предъявляет жалобы на боль в нижних конечностях, наличие длительно незаживающих язв обеих голеней (около 3 лет). Длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами до 200-220 мм.рт.ст., перенесла инфаркт миокарда в марте 2008 г. Страдает ожирением, индекс массы тела при поступлении 32. Правая стопа отечна, тыл умеренно гиперемирован. Локально при осмотре: начиная со средней трети до нижней трети по передней поверхности правой голени, имеется гнойно-некротическая рана с «омозолелыми» краями. Дно ее покрыто гнойно-некротическими массами. Обращает на себя внимание перифокальное воспаление до 2 см от краев язвы. В области левой голени, по передней поверхности нижней трети, имеется язвенный дефект с признаками вялой грануляции. Дно язвы покрыто фибринозным налетом. При УЗДГ сосудов правой нижней конечности выявлена облитерация ПБА до 80%, ПКА 70%, ПББА и ЗББА до 90%. Из клинико-лабораторных данных: МНО-0,6; ПВ-9 с.

В день поступления, пациентке выполнена обработка ран ПХО: удалены все нежизнеспособные ткани. На следующий день пациентке с помощью аппарата Соларис выполнен сеанс внутрисосудистого облучения крови синим светом с длиной волны λ 450±10 нм с интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, длительность которого составила 40 мин. Еще через день, на поверхность язв нанесли фотосенсебилизатор в форме биорастворимого геля с экспозицией 40 минут. После чего, гель удалили растворами антисептиков и произвели облучение язв синим светом с длиной волны 400±10 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см². В конце процедуры на язвенные поверхности наложили асептические повязки. После первого же сеанса ФДТ гиперемия вокруг язвы правой голени значительно изчезла, отек спал, а на левой голени язва очистилась от фибринозного налета. Со слов пациентки, болевой синдром исчез уже на вторые сутки, после проведения сеанса внутрисосудистого облучения крови синим светом. Всего было проведено 6 сеансов внутрисосудистого облучения крови и 4 сеанса ФДТ. Показатели МНО и ПВ при выписке составили 1,5 и 15 с соответственно. Трофическая язва левой голени зажила полностью, а правой голени активно эпителизировалась. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга, терапевта по месту жительства, общие сроки пребывания в стационаре составили 25 дней.

1. Больной В., 63 лет, поступил в ГКБ №51 03.10.2009 г. с жалобами на боль в ногах и наличие язвы левой голени. Из анамнеза известно, что около 6 месяцев назад в области левой голени по передней поверхности появилось уплотнение багрового цвета, размером с 5 руб. монету, болезненное. Через две недели оно увеличилось в размерах и почернело. На его месте образовалась болезненная язва, с гнойно-некротическим отделяемым. Пациент лечился самостоятельно (дома), «мазал ее» мазью Вишневского, без эффекта. Длительное время страдает гипертонической болезнью кризового течения. В 2007 г. перенес инсульт. Плохо спит ночью из-за «боли в ногах». Легче становится, когда сидит на кровати. Объективно: при осмотре левая голень умеренно отечна, гиперемирована; в области от верхней до почти нижней трети с переходом на медиальную поверхность имеется гнойно-некротическая язва с гнойным отделяемым; перифокальная гиперемия достигает 3 см от ее краев. Пульсация на тыльной поверхности стопы, в подколенной ямке и на бедре сохранены. При УЗДГ сосудов левой нижней конечности: ПБА до 70%, ПКА 60%, ПББА и ЗББА до 70%. Из клинико-лабораторных данных: МНО-0,7; ПВ-10 с.

В день поступления пациенту выполнена ПХО гнойного очага и проведен сеанс внутрисосудистого облучения крови синим светом с длиной волны 450±10 нм и интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, длительность которого составила 40 мин. Сеанс проводился аппаратом Соларис. Уже к вечеру пациент отметил уменьшение боли в нижних конечностях. На следующий день пациент чувствовал себя гораздо лучше. Во время перевязки на поверхность язвы нанесли ФС фотодитазин в форме биорастворимого геля. Через 40 минут, гель смыли растворами антисептиков и произвели облучение ран синим светом с длиной волны 400±10 нм с помощью излучающей головки АФС с рассеивающей насадкой при плотности мощности 0,25 Вт/см². На язву наложили асептическую повязку. Сеансы ФГТ и ФДТ чередовали друг с другом через день. Очищение язвы от некротических тканей, уменьшение отека и гиперемии отмечено уже на 3-и сутки. На 5 сутки появились грануляции. Полное заживление язвы произошло на 24 сутки. За время стационарного лечения пациенту проведено 5 сеансов ФГТ и 4 сеанса ФДТ. МНО увеличилось до 1,2, а ПВ до 12с. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения у хирурга и терапевта по месту жительства с практически полным отказом от обезболивающих препаратов.

1. Больной К., 74 лет, поступил в ГКБ №51 06.11.2009 г. с жалобами на сильную боль в ногах в покое и при ходьбе до 100 м, на наличие язвы в области левой голени. Практически не спит из-за боли. Принимает множество разных анальгетиков, с сомнительным эффектом. Курит больше 60 лет. Страдает гипертонической болезнью с 50 лет. Перенес инфаркт миокарда. При осмотре обращает на себя внимание возбужденность и раздражительность пациента. Левая голень умеренно увеличена в размерах, отечна и гиперемирована. В области средней трети, почти циркулярно расположена гнойно-некротическая язва с гнойно-фибринозным отделяемым, крайне болезненная на перевязке. Из клинико-лабораторных данных: МНО-0,7 ПВ-8с. При УЗДГ выявлена облитерация ПББА до 80% и полная облитерация ЗББА.

При поступлении пациенту выполнена ПХО гнойного очага, с удалением всех нежизнеспособных тканей. На второй день в течение 40 минут проведен сеанс внутрисосудистого облучения крови синим светом с длиной волны 450±10 нм и интенсивностью излучения на выходе световода 1,5 мВт, во время которого пациент почувствовал «как боль уходит» и пальцы на ногах «становятся теплее». Во время перевязки язву санировали растворами антисептиков и на нее нанесли ФС в форме биорастворимого геля на 40 минут. По истечении этого времени гель смыли и провели облучение язвы синим светом с длиной волны 400±10 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см2. После чего на ее поверхность наложили асептическую повязку. Уже после 2 сеансов ФТГМТ и ФДТ пациент отметил улучшение самочувствия и уменьшение боли. Отек и гиперемия исчезли на 4-е сутки. Язва очистилась к 6-ому дню, а к 10 появились грануляции и краевая эпителизация. Полное заживление произошло на 25 сутки. За время лечения пациенту провели 6 сеансов ФГТ и 4 сеанса ФДТ. Показатели МНО составили 1,2, а ПВ – 13с. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения, с минимальными дозами ненаркотических анальгетиков.
Таким образом – способ лечения ишемических язв нижних конечностей, сочетающий воздействие на кровь пациента оптическим излучением квазимонохроматическим синим светом и ФДТ с фотодитазином является эффективным, патогенетически обоснованным.